PPDB MA Ma'arif 19 Hasyim Asy'ari Kedungmegarih

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Siswa*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Agama*

Anak Ke*

Jumlah Saudara Kandung

Jumlah Saudara Tiri

Alamat*

Sekolah Asal*

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Nama Ayah*

Nama Ibu*

Pekerjaan Ayah*

Pekerjaan Ibu*

Pendidikan Ayah*

Pendidikan Ibu*

Agama Ayah*

Agama Ibu*

Penghasilan Per Bulan Orang Tua*

Nama Wali*

Pekerjaan Wali*

Agama Wali*

Alamat Wali*

C. KONTAK

Nomor Handphone / Whatsapp

Email